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申报资料
《药品经营许可证》申请表

  受理编号:

《药品经营许可证》申请表

(零售)

拟办企业名称:

申请人:

填报日期:年 月   日

受理部门:

受理日期:年月日

  企 业 基 本 情 况 表


企业名称

经营地址

经营方式

仓库地址

经营范围

(对拟经营范围在□内打√)

处方药□、非处方药□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品(不含血液制品、疫苗、预防性生物制品)□、精神药品(二类)□、医疗用毒性药品(中药)□、冷藏冷冻药品□。

法定代表人

学历

技术职称

执业药师□

从业药师□

企业负责人

学历

技术职称

执业药师□

从业药师□

质量负责人

学历

技术职称

执业药师□

从业药师□

联 系 人

联系电话

职工总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任

药师

副主任药师

主管药师

药师

药士

从业药师

 

经营使用

面积/容积

  总使用

面积(㎡)

常温区面积(㎡)

阴凉区(柜)容积(m³)

冷库容积(m³)

仓库使用

面积/容积

  总使用

面积(㎡)

常温区面积(㎡)

阴凉区(柜)容积(m³)

冷库容积(m³)

企业质量管理相关人员情况表

  填报单位:填表日期:年月日

序号

姓名

学历

专业

  技术职称及

执业资格

所在

岗位

填表说明:

1、企业质量管理相关人员至少要包括法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人员、质量负责人、质量管理员、药品验收员、药品养护员。

2、填表中的人员简历、身份证复印件、学历证明、技术职称证明、从业药师资格证、执业药师资格证、健康体检表/证明、任职证明、离职证明、劳动合同复印件各1份,并按前述顺序附后。

企业经营设施、设备情况表

填报单位 :填表日期:年月日

营业场所及办公、辅助用房

营业用房面积(㎡)

办公用房面积(㎡)

辅助用房面积(㎡)

备注

药品储存用仓库

仓库面积/容积

备注

仓库

总面积(㎡)

冷库容积(m³)

阴凉库容积(m³)

常温库面积(㎡)

特殊管理药品

专库面积(㎡)

验收

养护室

面积

仪器设备

备注

其他

中药饮片

经营面积(㎡)

配货场所面积(㎡)

仓库中其他设施和设备

运输用车辆和设备

运输用车辆

符合药品特性要求的设备

填写说明:

  1、根据企业设施、设备的实际填写,如无栏目所设项目时,注明“无此项”。

  2、表中所有面积为建筑面积。

    3、“营业场所及办公、辅助用房”中“辅助用房”指仓库中服务性或劳保用房屋。

申请人承诺书

  一、申请人已知晓和理解申请药品、医疗器械经营许可的条件、标准和要求,自愿提出申请。

  二、申请人所填写的申请内容及所提供的材料真实,是本人真实意思的表达,无弄虚作假行为。

  三、申请人保证依法依规开展申办活动,自觉接受食品药品监督管理部门行政许可管理要求。

     法定代表人签字(或盖章):
         企业公章:

        年 月  日
 

附申报资料

申报资料

1、《药品经营许可证》申请表1份;

2、《营业执照》正本复印件1份(校对原件);

3、营业场所和仓库地理位置及经营场所平面布局图(标明长、宽和面积,处方药、非处方药、中药饮片、非药品、医疗器械区域);

4、《房屋产权证》 复印件1份或者有关房屋证明1份(校对原件);租赁房屋的另提供房屋租赁合同复印件1份;

5、质量管理文件目录1份(包括质量管理制度、岗位职责、操作规程);

6、企业组织机构图1份;

7、委托书及经办人员身份证复印件1份(经办人员不是法定代表人的);

8、法定代表人不参与经营声明(法定代表人不是执业药师的)。

资料整理说明:按上述顺序整理成册,并用A4透明拉杆夹夹紧。

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